Riforma sanitaria: legge 833/78

La legge 23 dicembre 1978, n. 833 soppresse il sistema mutualistico ed istituì il SSN - "Servizio sanitario nazionale", con decorrenza dal 1º luglio 1980

Storia

La situazione prerepubblicana

Prima della sua istituzione il sistema assistenziale-sanitario era basato su numerosi "enti mutualistici" o "casse mutue". Il più importante tra di essi era l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie. Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico, erano obbligatoriamente iscritti allo stesso e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro. Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato non all'essere cittadino ma all'essere lavoratore (o suo familiare) con conseguenti casi di mancata copertura; vi erano, inoltre, sperequazioni tra gli stessi assistiti, vista la disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie casse mutue. Questo sistema era complessivamente e popolarmente chiamato mutua (sanitaria), termine che in Italia è stato utilizzato per tantissimo tempo anche dopo il suo superamento tanto che ogni tanto è tuttora impiegato comunemente come sinonimo dell'attuale SSN.

Il secondo dopoguerra

La legge 13 marzo 1958, n. 296 - emanata durante il Governo Zoli - istituì per la prima volta in Italia il Ministero della sanità, scorporando l'ACIS (Alto Commissariato per Igiene e la Salute pubblica) dal Ministero dell'interno. Il primo titolare del dicastero fu il medico tisiologo professor Vincenzo Monaldi. Con la legge 12 febbraio 1968, n. 132 (cosiddetta "legge Mariotti", dal nome del ministro Luigi Mariotti, esponente del Partito Socialista Italiano), fu riformato il sistema degli ospedali, fino ad allora per lo più gestiti da enti di assistenza e beneficenza, trasformandoli in enti pubblici ("enti ospedalieri") e disciplinandone l'organizzazione, la classificazione in categorie, le funzioni nell'ambito della programmazione nazionale e regionale ed il finanziamento.

La legge 17 agosto 1974, n. 386 estinse i debiti accumulati dagli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, sciolse i consigli di amministrazione dei primi e ne dispose il commissariamento, trasferendo i compiti in materia di assistenza ospedaliera alle regioni.

La legge 833/1978 e l'istituzione a legge 23 dicembre 1978, n. 833 soppresse il sistema mutualistico ed istituì il SSN - "Servizio sanitario nazionale", con decorrenza dal 1º luglio 1980.

A partire dagli anni ottanta, il concetto di salute da bene universale e gratuito (e quindi diritto per l'autonomia) è progressivamente mutato in quello di bene necessario per l'equità (una concessione), come una fatto di equità verso i poveri, piuttosto che come un bene per tutti quelli che sono presenti nella società.

Il decreto Bindi n. 229/1999 per il settore sanitario introduceva una disciplina, motivata dal potenziale conflitto di interesse, per i medici dipendenti in servizio presso le ASL con il divieto di svolgere attività privata all'interno delle strutture pubbliche (intra-moenia) o esternamente, e l'obbligo di scelta fra una delle due tipologie di attività. Successivamente, è stata reintrodotta la possibilità di svolgere attività pubblica e privata intra-moenia.

Con la trasformazione delle strutture pubbliche da unità sanitarie locali (USL) in aziende sanitarie locali (ASL), in concorrenza tra loro, entrano nel settore sanitario, come in altri ambiti della pubblica amministrazione, logiche nate e proprie delle aziende private, quali l'attenzione al costo e al risultato ed alla qualità del servizio erogato.

Descrizione e caratteristiche

Attraverso esso viene data attuazione all'art. 32 della Costituzione italiana che sancisce il "diritto alla salute" di tutti gli individui. Si pone dunque come un sistema pubblico di carattere "universalistico", tipico di uno stato sociale, che garantisce l'assistenza sanitaria a tutti i cittadini, finanziato dallo Stato stesso attraverso la fiscalità generale e le entrate dirette, percepite dalle aziende sanitarie locali attraverso ticket sanitari (cioè delle quote con cui l'assistito contribuisce alle spese) e prestazioni a pagamento.

Esso è costituito sostanzialmente dai vari servizi sanitari regionali, dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale e dallo Stato, volte a garantire l'assistenza sanitaria ovvero la tutela o salvaguardia della salute dei cittadini, qualificato dalla legge italiana come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana.

Secondo una ricerca dell'OMS, risalente al 2000, l'Italia aveva il secondo sistema sanitario migliore del mondo in termini di efficienza di spesa e accesso alle cure pubbliche per i cittadini, dopo la Francia.

Nel 2014 secondo una classifica elaborata da Bloomberg risultava terza nel mondo per efficienza della spesa.

In base al principio di sussidiarietà, il servizio sanitario è articolato secondo diversi livelli di responsabilità e di governo: livello centrale - lo Stato ha la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie, attraverso i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); livello regionale - le Regioni hanno la responsabilità diretta della realizzazione del governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese.

Le Regioni hanno competenza esclusiva nella regolamentazione ed organizzazione di servizi e di attività destinate alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Aziende Sanitarie Locali e delle aziende ospedaliere, anche in relazione al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie nel rispetto dei principi generali fissati dalle leggi dello Stato.

Prestazioni presso strutture convenzionate e accreditate

Se la struttura privata è riconosciuta ed accreditata dal SSN, il cittadino può usufruire di prestazioni (ambulatoriali, diagnostica, chirurgia, ecc) pagando soltanto il relativo ticket, al solito costo che sosterrebbe presso una struttura pubblica.

Il Servizio sanitario nazionale, in modo trasparente per il cittadino, procede al rimborso alla struttura privata. Il rimborso varia a seconda della presenza di complicazioni, e che la patologia richieda (DRG chirurgico) o non richieda (DRG medico) interventi chirurgici. I DRG chirurgici hanno costi più alti dal momento che prevedono più figure professionali coinvolte e l'uso di una struttura costosa come la sala operatoria, e beneficiano di rimborsi più alti.

Il rimborso prescinde dall'esito dell'intervento, anche in caso di morte del paziente (o in caso di morte presunta), né ha una quota variabile legata a parametri di efficienza, qualità o livello di servizio offerti. Le norme nazionali, in particolare il Patto per la sanità Stato-Regioni, non vietano nelle strutture private convenzionate col SSN di collegare la retribuzione variabile di risultato del personale dipendente medico e paramedico (non amministrativo), a obiettivi economici di fatturato, quali possono essere i rimborsi per prestazioni sanitarie eseguite in regime di convenzione.

Eccezione in questo senso è l'Emilia-Romagna che, alle strutture private che decidono di accreditarsi, richiede l'obbligo di assunzione dei medici a stipendio fisso, senza quote variabile parametrate ai DRG.

A cadenza settimanale nelle regioni, dalle strutture sono compilati settimanalmente report relativi agli "eventi sentinella", ossia a quei dati che sono indizio di un comportamento medico scorretto, come per esempio il tasso di ricovero ripetuto per singolo paziente e l'indice di mortalità», oltre alle visite dei Nuclei Operativi di Controllo su SDO e DRG.

Informatizzazione e dematerializzazione dei flussi

L'implementazione di una funzione di controllo di gestione e di una contabilità interna a costi standard, integrati da un panel di indicatori di qualità/servizio/sosddisfazione dell'utenza, nel settore sanitario consentono a tendere alle Regioni e alle singole strutture del SSN un benchmark per i costi delle singola prestazione sanitaria fra il costo "interno", e quello di

altre strutture del SSN regionale, altre Regioni rimborsi a strutture private convenzionate.

Sulla base di questi dati di costo-qualità, la collettività in modo democratico e partecipativo, Regione e le singole strutture possono:

compiere scelte di make or buy, sia "strategico" che "tattico": decidere se reinternalizzare ovvero continuare a mantenere all'interno dell'ASL una struttura pubblica in grado di effettuare una certa prestazione, con la concorrenza di strutture private convenzionate, oppure rinviando l'utenza esclusivamente a quelle selezionate tra i privati più efficienti ed efficaci;fornitura in leasing operativo o finanziario, di macchinari e attrezzature diagnostiche e chirurgiche, con opzione a scadenza, di acquisto con riscatto, o di cambio e ritiro con nuova fornitura allo "stato dell'arte" sopraggiunto;porre in atto interventi migliorativi della prestazione sanitaria erogata.

Per un maggiore controllo della spesa sanitaria, dal 2016 è stata introdotta la ricetta elettronica, che permette il controllo sulla falsificazione delle ricette o sugli abusi conseguenti il furto dei ricettari: ad esempio, in precedenza il cittadino poteva beneficiare dell'esenzione (senza averne diritto), semplicemente compilando presso gli ambulatori specialistici dell'ASL il modulo di autocertificazione ISEE, oppure firmando la ricetta in farmacia all'atto del ritiro; con il nuovo sistema, i codici di esenzione escono prestampati nella ricetta del medico di base. Come adottato dalla regione Toscana a partire dal 2014, con la ricetta elettronica per farmaci/visite/esami, diventa tecnicamente fattibile (esce in stampa già precompilato), il pagamento del Ticket sanitario con un sistema di tariffe proporzionate e crescenti col reddito, in base all'ISEE. L'indicatore non è più utilizzato soltanto per l'esenzione dei meno abbienti e dei malati cronici, ma come riferimento per i pagamenti in genere delle prestazioni sanitarie.

La dematerializzazione ha come obiettivo la realizzazione di misure di appropriatezza delle prescrizioni, attribuzione e verifica del budget di distretto, farmacovigilanza e sorveglianza epidemiologica (cfr. comma 1 dell'art. 50 della legge 326/2003 “monitoraggio della spesa farmaceutica e specialistica a carico del SSN”).

Ulteriori processi di dematerializzazione riguardano la diagnostica per immagini e la documentazione clinica di laboratorio, secondo Linee Guida Nazionali Ministero della Salute e Conferenza Stato-Regioni. Queste dematerializzazioni sono contenute nel FSE, secondo Il Fascicolo Sanitario elettronico-Linee Guida Nazionali del 10 febbraio 2011, tra Governo, Regioni e Provincie Autonome:

dati anagrafici, ricoveri ospedalieri. farmaci, esenzioni pronto soccorso, referti di laboratorio analisi vaccinazioni, diario del cittadino referti di radiologia.

Programmazione sanitaria. Il Servizio sanitario nazionale è caratterizzato da un sistema di "programmazione sanitaria" che si articola: nel Piano sanitario nazionale nei piani sanitari regionali. Il "Piano sanitario nazionale" ha durata triennale (anche se può essere modificato nel corso del triennio) ed è adottato dal Governo, su proposta del Ministero della salute sentite le commissioni parlamentari competenti, nonché le confederazioni sindacali maggiormente rappresentative, tenendo conto delle proposte trasmesse dalle regioni. Esso indica: le aree prioritarie di intervento, anche ai fini di una progressiva riduzione delle diseguaglianze sociali e territoriali nei confronti della salute i livelli essenziali di assistenza sanitaria da assicurare per il triennio di validità del Pianola quota capitaria di finanziamento assicurata alle regioni per ciascun anno di validità del Piano e la sua disaggregazione per livelli di assistenza gli indirizzi finalizzati a orientare il Servizio sanitario nazionale verso il miglioramento continuo della qualità dell'assistenza, anche attraverso la realizzazione di progetti di interesse sovra regionale i progetti-obiettivo, da realizzare anche mediante l'integrazione funzionale e operativa dei servizi sanitari e dei servizi socio-assistenziali degli enti locali le finalità generali e i settori principali della ricerca biomedica e sanitaria, prevedendo altresì il relativo programma di ricercale esigenze relative alla formazione di base e gli indirizzi relativi alla formazione continua del personale, nonché al fabbisogno e alla valorizzazione delle risorse umane le linee guida e i relativi percorsi diagnostico-terapeutici allo scopo di favorire, all'interno di ciascuna struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di assicurare l'applicazione dei livelli essenziali di assistenza i criteri e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza assicurati in rapporto a quelli previstiI. l Piano sanitario regionale. Il "piano sanitario regionale" rappresenta il piano strategico degli obiettivi per gli interventi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale. Le regioni, entro centocinquanta giorni dalla data di entrata in vigore del Piano sanitario nazionale, adottano o adeguano i piani sanitari regionali.

Distretto sanitario

Il Distretto Sanitario o "distretto socio sanitario" è la struttura territoriale dell'Azienda sanitaria locale deputata all'erogazione delle cure primarie attraverso i medici e i pediatri di libera scelta e la gestione a livello locale delle domande di prestazioni specialistiche e di diagnostica, nonché delle domande di prestazioni ospedaliere in regime ambulatoriale e di ricovero. Il sistema delle cure primarie a livello territoriale comprende i servizi e le prestazioni dell'assistenza primaria e specialistica, consultoriale, domiciliare e semiresidenziale. Il Distretto svolge quindi un ruolo chiave anche per allargare o restringere l'offerta di servizi e per integrare le esigenze dei diversi soggetti che concorrono alla promozione della salute, alla prevenzione delle malattie e delle disabilità, ai servizi sociali e socio-sanitari. I Distretti Socio-Sanitari assicurano: - medico di famiglia e pediatra - accesso a esami e prestazioni specialistiche in ambulatori, poliambulatori e ospedali - emergenza sanitaria: guardia medica e raccordo con 118 e pronto soccorso - prevenzione: vaccinazioni, informazione e screening - tutela della salute: ambiente, alimenti, lavoro, veterinaria - assistenza farmaceutica - assistenza riabilitativa e protesica - assistenza domiciliare - accesso all'assistenza ospedaliera - accesso all'assistenza residenziale e semi-residenziale - consultori per l'infanzia, la maternità e la famiglia - informazione e assistenza amministrativa per l'utilizzo dei vari servizi sanitari e socio sanitari Dal 2007 l'INPS dedica ai soli dipendenti o pensionati pubblici non autosufficienti il servizio Home-care, programma avanzato di assistenza domiciliare integrata e caso unico nel panorama italiano, in cui la gestione della non autosufficienza è del tutto affidata alle famiglie.